6 апреля 2021
18398 
14 
По самым оптимистичным оценкам к советам врачей прислушиваются не более половины приходящих к ним на прием, а полностью следуют предписаниям – всего 20 %. Отсюда и шокирующие истории лечения онкологических заболеваний травами, а зубной боли – заговорами.
Но только ли нерадивые посетители поликлиник и больниц виноваты в сложившийся ситуации? Умеют ли доктора донести до них значительную, а порой и жизненно важную информацию, задать нужные вопросы и терпеливо выслушать ответы на них? Учат ли врачей в медицинских институтах такой, казалось бы, простой, но крайне важной науке – навыкам общения со своими пациентами?
Об этом мы поговорили с Анной Сонькиной-Дорман – врачом, специалистом паллиативной медицины, членом Европейской ассоциации по общению в медицине, основателем Школы навыков профессионального медицинского общения «Сообщение».
АННА СОНЬКИНА-ДОРМАН
Врач, специалист паллиативной медицины, член Европейской ассоциации по общению в медицине
основатель Школы навыков профессионального медицинского общения «Сообщение»
: Анна Александровна, действительно ли навыки общения медицинских работников с пациентами – это то, что требует специального изучения и, тем более, преподавания?
«Несколько десятилетий назад психологи и ученые в области медицины обратили внимание на процесс общения врачей с пациентами. Исследователи обнаружили, что первопричина множества проблем, которые возникают при оказании медицинской помощи – это ошибки коммуникации, то есть беседы медицинских специалистов с больными.
Речь идет не только о конфликтных ситуациях, возникающих в ходе взаимодействия докторов со своими подопечными, но и проблемах с комплаентностью – соблюдением назначений врача и следованием рекомендованному им плану лечения.
Дело в том, что в медицинских учебных заведениях будущих специалистов готовят к практической деятельности, прежде всего с помощью решения определенных клинических задач. Это означает, что преподаватели учат студентов-медиков анализировать анамнез – историю жизни и заболевания пациента, результаты осмотра и различных лабораторных и инструментальных исследований. На основании этих данных из задачника учащиеся ставят диагнозы, назначают лечение, но общению с живым конкретным человеком таким образом научиться трудно.
Когда вчерашний студент оказывается на приеме в поликлинике или в отделении стационара, оказывается, что люди рассказывают о своих симптомах и проблемах вовсе не так, как того хотелось бы новоиспеченному Эскулапу, и уж совсем не похоже на «прилизанные» задачки из учебника. Кроме того, и пациенты в силу разных причин не всегда в состоянии воспринять от лечащего врача важную информацию должным образом, а уж если смогли услышать и понять, не всегда считают нужным ее запомнить. Поэтому недостаточно эффективное общение обеих сторон в процессе оказания медицинской помощи сильно осложняет все ее этапы – от сбора жалоб до выздоровления».
: Неужели разговор врача с пациентом может вылиться в проблему?
«К сожалению, может. Мы живем в такое время, когда патернализмПатернализм – система отношений, основанная на покровительстве, опеке и контроле сильными слабых или старшими младших во всех сферах жизни постепенно отмирает. Под патернализмом я имею в виду вариант взаимоотношений докторов и больных, при котором медицинский специалист выступает в роли главного, непререкаемого авторитета, а пациент – в качестве ведомого, который полностью во всем ему доверяет. Такая модель поведения уходит из жизни общества, современный человек хочет быть услышанным, желает участия, внимания к себе.
Если же на приеме в поликлинике у посетителя возникает ощущение, что его не выслушали, не учли его точку зрения, не проанализировали его индивидуальные потребности, такой диалог с медицинским работником может стать причиной, как минимум, недоверия назначенному курсу лечения, а возможно, и открытого конфликта».
: Какую самую частую ошибку допускают врачи в общении с пациентами?
«Пожалуй, самая частая ошибка врача – это его работа исключительно с клинической стороной ситуации. Например, в начале консультации, когда специалист слышит первую жалобу или проблему пришедшего к нему за помощью человека, он начинает задавать очень много весьма конкретных закрытых вопросов, на которые можно ответить только односложно – «да» или «нет». Разумеется, доктором в этой ситуации движет желание наиболее полно проанализировать состояние больного, полноценно собрать анамнез в условиях порой ограниченного времени.
Но ведь у каждого пациента есть своя история, которую он хотел бы рассказать, донести ее до собеседника. И этот рассказ включает в себя не только описание симптомов, и историю их развития, но и его личное отношение к этой проблеме, его соображения по этому поводу, ожидания, страхи. Есть данные, что каждый второй человек обращается к врачу не за назначением лечения, а с целью узнать, что будет, если ничего не делать. Поэтому неспособность или нежелание специалиста обратиться к личным мыслям, тревогам и надеждам каждого пришедшего к нему на прием человека – это, пожалуй, основная проблема в вопросах медицинской коммуникации».
: Общение – это процесс, который зависит от многих личных качеств собеседников – их темперамента, внутренних установок и ценностей. Как можно научить врача находить подход к настолько разным людям?
«Действительно, нет на свете двух одинаковых пациентов, но задача специалиста – это дать равные возможности любому человеку, обратившемуся к нему за помощью. Кабинет врача – это пространство, где человек должен получить возможность быть, прежде всего, выслушанным. Он может быть не слишком разговорчивый, замкнутый в себе, а бывает и наоборот – эмоциональный и готовый к длинному диалогу. У каждого должен быть выбор – говорить, молчать, выражать эмоции или нет – в любом случае доктор должен быть готов к любому варианту развития событий.
В научной среде периодически предпринимаются попытки разделить пациентов по группам, исходя из особенностей их психотипа и характера для того, чтобы помочь медикам подобрать нужный подход в каждом конкретном случае. К сожалению, подобные исследования не имеют под собой достаточной доказательной базы, поэтому нам, как специалистам в области медицинской коммуникации, приходится учить врачей наиболее универсальным навыкам.
Согласитесь, любой человек хочет быть услышанным, все мы желаем обратной связи и понимания, что наши проблемы не безразличны. Понимание этих истин обеспечивает возможность врачам, прошедших обучение коммуникативным навыкам, находить подход к самым разным пациентам».
:Какие навыки общения врача можно назвать наиболее универсальными, необходимыми любому специалисту?
«Мы всегда стараемся ориентироваться на пожелания наших слушателей, но иногда приходится объяснять врачам разницу между навыками общения и психологической помощью. На днях в нашу школу пришла новая группа докторов и среди запросов были «Как не чувствовать стыд за определенные действия?», «Как не раздражаться?», «Как не уставать?». Наше первое занятие мы начали с определения целей и задач нашего обучения.
Мы не учим навыкам контроля собственных эмоций, наша задача – научить непосредственно самому процессу коммуникации. Это умение собирать и выдавать информацию, выстраивать партнерские отношения с пациентом, грамотно организовывать свои консультации. Мы объясняем, как выражать сочувствие человеку, пришедшему за помощью, как разговаривать с людьми, с которыми ты не согласен и при этом не демонстрировать раздражения.
Очень частая ситуация, когда доктор, встречаясь с ошибочным на его взгляд, мнением пациента, готов ринуться в бой и, мгновенно обесценив точку зрения собеседника, сообщить ему насколько он неправ.
Например, большинство врачей-педиатров и инфекционистов вынуждены регулярно бороться с мнением представителей антипрививочного движения. Они слышали эти псевдонаучные доводы уже миллионы раз, они знают их наизусть, но вот на прием приходит очередная мама, которая уверена, что прививка от кори, краснухи и паротита может привести к развитию аутизма у ее ребенка.
Первая реакция многих докторов – тут же рассказать такой пациентке, что она «полный дилетант и ничего не понимает», а он «дипломированный специалист, не желающий слушать эту чушь». Но поставьте себя на место этой матери – то, что для врача вредные и глупые мифы, для нее – личная позиция, которую она занимает на основании изученных фактов и сделанных выводов. Говорить ей, что это «полная ерунда» – значит полностью обесценить ее мнение, по сути, назвать ее глупой и необразованной.
Ключ к взаимопониманию в этой ситуации заключается в том, чтобы показать пациентке, что ее мнение важно для врача, что он может и хочет его выслушать. Доктору следует сказать: «Я понимаю, о чем вы говорите. Вероятно, вы много читали об этом и у вас сложилось именно такое впечатление. Я выслушал вашу точку зрения. Могу я высказать свою? Мы могли бы это обсудить».
В таком случае вполне можно надеяться на уважение и, скорее всего, ответный интерес от собеседника. Если доводы, которые приводит специалист, достаточно аргументированы, велика вероятность достичь взаимопонимания и прийти к компромиссу.
Еще один важный навык для врача – это умение задавать открытые вопросы. Ведь закрытый вопрос не приглашает человека рассказывать, наоборот – посылает ему сигнал «отвечай только сухо, конкретно и по делу!». Конечно, такой диалог не располагает больного к доверию и комфорту при взаимодействии с доктором.
В начале беседы гораздо разумнее спрашивать пациента о том, что позволит ему полностью изложить свою историю. «Расскажите, какие жалобы вас ко мне привели?», «Что вы хотели бы обсудить сегодня?», «Как вы думаете, что могло стать причиной такого состояния?» – это примеры открытых вопросов. Ответы на них дают врачу гораздо больше информации, чем: «Вас беспокоят боли в ноге?», «У вас повышенная температура?», «Вам тяжело дышать?». «Да» или «нет» – вот все, на что можно рассчитывать при таком диалоге.
И, кстати, медикам не стоит опасаться, что человек начнет рассказывать о троюродной тетушке из Херсона. Да, словоохотливые пациенты – не редкость, но исследования моих зарубежных коллег показывают, что в случае, если слушать такого собеседника не перебивая, и дать ему закончить, он будет говорить не более 150 секунд. Две с половиной минуты– и врач узнает гораздо больше не только о симптомах больного, но и о его взглядах, отношении к болезни, опасениях.
При этом данные того же исследования говорят, что доктора в среднем перебивают своих собеседников уже через 18 секунд беседы! Пришедшим к нам на курсы врачам я часто говорю: «В следующий раз, когда запланируете визит к коллеге, попробуйте с секундомером в руках уложиться в это время и успеть рассказать обо всем, что вас беспокоит».
Еще для специалиста в процессе коммуникации очень важно уметь подводить итоги, резюмируя услышанное. «Вы сказали, что вас беспокоят боли за грудиной, усиливающиеся при нагрузке, которые появились примерно год назад?» – всего одна фраза способна помочь пациенту самому лучше понимать все, что с ним сейчас происходит.
И, разумеется, умение врача слушать и обращать внимание на важные для больного моменты – это одна из необходимых составляющих его профессиональной деятельности. Пациент может, например, упомянуть, что у него снижается вес, хотя он не прикладывает для этого никаких усилий и сказать, что это для него непонятно, это его пугает. Внимательный доктор обязательно заострит на этом свое внимание – «Расскажите, почему это вас пугает? Что вы чувствуете?». Таким образом грамотный специалист сможет получить не просто сухую информацию о симптоме, но и выяснить опасения конкретного пациента.
Пытаясь узнать больше о переживаниях и страхах человека, врач может получить очень ценную информацию, которая поможет в процессе дальнейшего общения. Если пациент говорит: «У меня болит голова» – это одно, а если «У меня болит голова и я думаю, что у меня рак мозга» – это, согласитесь, совсем другое. Взаимодействие с таким больным будет гораздо эффективнее, если узнать не только, что у него болит, но и что он об этом думает.
Кроме того, мы учим наших слушателей не читать длинных и нудных лекций людям, пришедшим за помощью, проявлять сочувствие больному и работать с его возражениями, строить партнерские отношения и находить компромисс, даже если кажется, что вы совершенно разные и никогда не сможете договориться. Вот неполный список тех умений, которыми, на наш взгляд, должен обладать хороший врач и которым мы учим в нашей школе».
: Есть ли какие-то профессиональные секреты? Как выстраивать процесс обучения врачей так, чтобы он был наиболее эффективен?
«Конечно, есть определенные правила, которых мы придерживаемся в процессе обучения и это вовсе не секрет. Врачи – это взрослые люди и их обучение требует подхода, который в мировой практике называется «adult learning», то есть «преподавание взрослым».
Основной принцип, которому мы следуем на наших занятиях – дать возможность каждому пришедшему на курс совершить определенное действие и получить обратную связь. Это возможно только с привлечением, так называемого, симулированного пациента – актера, в задачи которого входит вживаться в роли разных людей на тренингах.
В зависимости от запросов врача создается необходимая учебная ситуация. Если доктор говорит, что у него проблемы в общении с молчаливыми пациентами, из которых приходится клещами вытягивать информацию, то симулированный пациент принимает роль крайне сдержанного человека. Если же он боится эмоциональных всплесков и слез, например, при сообщении о неизлечимом заболевании – актер дает такую возможность.
На тренингах по просьбе курсантов проигрываются самые различные ситуации. Наиболее частые запросы «Что делать, если пациент плачет или злится?». В этой ситуации самое главное – проявлении эмпатии, сопереживания, для этого мы предлагаем врачам трехэтапную технику – внимательно выслушать, выдержать паузу, установить зрительный контакт. После этого взаимодействие с больным становится гораздо более эффективным.
Или, например, способы направить в нужное русло беседу с чересчур разговорчивым пациентом, который подробнейшим образом рассказывает историю жизни своей матери. В этом случае стоит обратиться к нему по имени – такое прерывание монолога обычно не раздражает, и резюмировать сказанное им: «Андрей, я правильно вас понимаю – когда ваша мама работала на Севере она перенесла тяжелое воспаление легких и теперь вы думаете, что это может иметь отношение к вашим частым простудам?». Это работает, человек чувствует, что он услышан, к нему относятся с вниманием.
Иногда мы прорабатываем конкретные ситуации, имевшие место в практике врача. Например, реаниматолог рассказывает, что девушка, поступившая в отделение после автомобильной аварии, не желала общаться с медицинским персоналом, твердила «уйдите, я не буду с вами разговаривать». Никто не мог понять, с чем это связано, разумеется, обследование и лечение этой пациентки далось с огромным трудом. Конечно, истинные мотивы конкретного человека теперь уже не выяснить, но наша задача – дать доктору инструмент, навык, который позволит в следующий раз заметить какой-либо сигнал, выяснить дополнительные обстоятельства.
Симулированный пациент мгновенно придумывает, что могло бы объяснить такое поведение девушки и разыгрывает эту историю с врачом, повторяя «Я не хочу с вами разговаривать. Кто вас вообще прислал?». После нескольких повторений этой фразы, доктор обращает внимание на вопрос «Кто вас прислал?» и в ходе беседы выясняется, что девушка считает себя виновной в аварии и, боясь ответственности, в каждом подходящем к ней человеке видит сотрудника полиции. Поняв это, реаниматолог заверяет ее, что он проявляет к ней интерес исключительно как медик, после чего общение становится гораздо более спокойным и эффективным.
Мастерство симулированного пациента позволяет перевоплощается то в скандальную женщину, необоснованно требующую больничный при легком насморке, то в маму тяжело больного ребенка, больше всего на свете боящуюся, что сын умрет один в реанимации.
Я обычно останавливаю игру, когда вижу, что для разговора достаточно материала. Мы переходим к обсуждению, после чего врачу представляется уникальная возможность, которой он лишен в обычной практике – «отмотать» ситуацию на некоторое время назад и попробовать сказать что-то другое или как-то иначе. Порой удивительно наблюдать, как при одинаковом начале диалога, поведение пациента и исход всей ситуации в целом меняются буквально от одной фразы или даже слова доктора».
: Обучение врачей навыкам коммуникации с пациентами – направление для России достаточно новое. С какими сложностями вам приходится сталкиваться?
«Основная сложность, с которой нам приходится сталкиваться в нашей работе – это скептическое отношение со стороны самих врачей. Так случилось, что в нашей стране первыми стали говорить о необходимости такого рода образовательных курсов для медиков люди, пришедшие из сферы бизнеса. Тренеры, которые вчера обучали сотрудников банков, гостиниц и ресторанов, решили, что медицина – это тоже сервис и начали предлагать свои услуги докторам, среди которых это породило справедливый скепсис.
Я не против считать медицину сферой услуг в том смысле, что это, действительно, совокупность неких действий, за которые взимается плата. Но все дело в том, что в отличие от любого бизнеса, к представителям которого люди обращаются для удовлетворения собственных желаний, медицина – это та область, в которую люди приходят из-за насущной необходимости. У пациента не стоит вопрос «хочу или не хочу», в этом случае речь порой идет о жизни или смерти.
Работа врача не может быть приравнена к работе сотрудника банка или официанта не потому, что он чем-то лучше или «выше» представителей этих профессий, а потому, что задачи, которые стоят перед медиком существенно отличаются от задач в других сферах деятельности. Поэтому доктора, которые имели опыт обучения у специалистов по коммуникациям в сфере продаж, теперь полагают, что все, что связано с навыками общения так или иначе связано с маркетингом или бизнесом.
Для успешного формирования у врача новых для него навыков, необходимо, прежде всего, его искреннее желание, понимание, что стиль его общения с пациентами не идеален, есть к чему стремиться. К сожалению, далеко не все медики готовы признать, что у них есть определенные затруднения в коммуникации. Это приводит к проблеме недостаточной мотивации специалистов.
Многие клиники готовы оплачивать обучение своих сотрудников в нашей школе, но сами доктора не хотят проходить курс, либо приходят на занятия исключительно по настоянию руководства, что, разумеется, не добавляет эффективности такому образовательному процессу.
Нежелание медицинских работников обучаться коммуникативным навыкам, связано, прежде всего, с отсутствием информированности о такой деятельности. Многие врачи даже не задумываются о возможности как-то улучшить эту сторону своей практики.
Мы всеми силами стараемся максимально широко освещать свою деятельность, рассказывая о навыках медицинского общения в социальных сетях, на различных интернет-платформах и профессиональных конференциях. Это дает свои результаты – за последние годы значительно возросло количество врачей самых разных специальностей, желающих пройти подобное обучение.
И наконец, моя личная проблема, которая сильно осложняет нашу деятельность – это наличие мировых стандартов качества преподавания коммуникативных навыков в медицине. Для меня как для члена Комитета по обучению Европейской ассоциации по общению в медицине крайне важно держать такую высокую планку и в нашей стране.
Трудно поддерживать качество преподавания этой дисциплины на высоком уровне и соответствовать мировым стандартам в методах обучения из-за сложности привлечения хороших педагогов. К сожалению, в России у людей нет привычки собираться в профессиональное сообщество. Получается, что каждый сам по себе, а это сильно мешает развивать наше образовательное направление среди соотечественников. Обучение специалистов нашего направления за рубежом стоит по российским меркам весьма недешево, далеко не у каждого желающего стать преподавателем коммуникативных навыков в медицине есть такие финансовые возможности.
Кроме того, наиболее эффективные способы обучения требуют обязательного привлечения симулированного пациента, а подготовка такого актера – дело крайне трудоемкое. Это очень непростая работа: человеку приходится выполнять огромное количество задач одновременно – оказавшись в максимально приближенной к реальности ситуации общения с врачом, необходимо постоянно отслеживать свои ощущения, эмоции, чтобы затем дать обратную связь, при этом надо уметь мгновенно выходить из эмоционального накала и отвечать на вопросы специалиста уже абсолютно спокойно и доброжелательно. Такие высокие требования, предъявляемые к симулированному пациенту, создают дополнительные сложности в развитии нашего направления в России.
Мне в этом вопросе очень помогла Беверли Дин – профессиональная актриса из Англии, которая работает в качестве симулированной пациентки в Кембридже. Она согласилась приехать и обучить наших соотечественников этому мастерству. В результате кастинга из 90 человек были отобраны только 15, а проверку в Европейской ассоциации по общению в медицине прошли лишь трое».
: Что, на ваш взгляд, необходимо предпринимать, чтобы преодолеть эти сложности и дать возможность медицинским работникам и пациентам в нашей стране найти общий язык?
«На мой взгляд, первое, что надо предпринять – это обеспечить врачам больше свободы в профессиональной деятельности. К сожалению, пока многие решения государственных деятелей в сфере здравоохранения приводят лишь к непониманию между докторами и пациентами. Я считаю необходимым освободить нашу профессию от тотального надзора государства в пользу контроля саморегулируемым врачебным сообществом. Только тогда обучение навыкам общения перестанет быть прерогативой меньшинства, которое находит в себе силы для преодоления трудностей, и сможет стать полноценной частью образовательного курса в медицинских учебных заведениях.
Пока такие изменений в российском медицинском сообществе не произошли, единственное, что мы можем и должны делать – это распространять знания о важности этого направления среди врачей, показывать собственным примером, что грамотное и эффективное общение с пациентами – это возможно и необходимо. Если каждый специалист на своем месте будет задавать себе вопрос «на что я могу повлиять?», не пытаясь остаться в стороне, это, безусловно приведет к положительным переменам. Уверена, что такой подход – это ключ не только к развитию направления, о котором мы сегодня говорили, но и формированию гражданского общества в целом».
Часто взаимное недовольство «врач-пациент» возникает из-за досадных мелочей, которые довольно легко устранить. Мы подготовили небольшую шпаргалку для пациентов.
1. Не опаздывайте на прием. От этого создается негативный настрой с первых минут общения.
2. Берите с собой результаты анализов, но не «полное собрание анализов за последние тридцать лет». Заранее систематизируйте выписки и заключения. Результаты УЗИ, анализов крови, мочи и т.д. сложите в обратной хронологии. Каждый вид исследования должен быть в отдельном файле. На это пожелание, как правило бывает много возражений: «Ну вот еще! Пусть сам разбирается, он же врач»! Верно, врач, а не сотрудник архива. Он, скорее всего, разберется в ваших «талмудах», но в ущерб времени, отведенного на прием.
3. Накануне приема напишите список всех лекарств и биодобавок, которые вы принимаете. И их дозировку. Не хитрите, говорите честно, если иногда пропускаете прием лекарств. Врач — не школьный учитель, который поставит двойку за невыученный урок. Его цель — на основе полученной информации сделать правильные выводы о тактике лечения.
4. Не нужно «грузить» врача лишней информацией. Обидно, да? Кому же, как не врачу, рассказать о тяготах долгой жизни, ударах судьбы и жестокости мира? Верно, врачу. Если вы пришли на прием к психотерапевту. Эндокринологу, кардиологу «за жизнь» не надо…
Читайте также: На приеме у врача. Самые распространенные ошибки в общении
5. Если доктор назначил лекарства, которые нужно принимать длительно, т.е. постоянно, не отменяйте их сами себе при улучшении состояния. Отмена препарата и его назначение — прерогатива врача, а не пациента.
6. Если вам что-то непонятно — не стесняйтесь спрашивать. Только доброжелательно, без натиска, без агрессии. Снова не поняли — спросите еще раз. Это нормально.
Но… если наши советы не помогли, контакта по-прежнему нет, к тому же вы сомневаетесь в квалификации лечащего доктора, всегда можно обратиться к другому. Пациенты в поликлинике прикреплены к определенным специалистам, но не пожизненно. Вы можете написать заявление на имя глав.врача, в котором, без объяснения причины, попросить о смене доктора. Участкового вам заменят. С узким специалистом сложнее, часто на поликлинику их один-два, в этом случае можно перевестись в другую поликлинику или проконсультироваться в платной клинике.
Материалы по теме:
Права пациентов. Как поменять лечащего врача?
Права пациента. Как поменять поликлинику
Как отличить липовый отзыв о враче от реального?
О наиболее распространенных сложных ситуациях в общении врача с пациентом и его родными, о том, что за ними на самом деле стоит, рассказывает психолог, председатель Ассоциации профессиональных психологов и психотерапевтов, внештатный эксперт благотворительного фонда «Детский паллиатив» Динара Гильфантинова.
Основную жалобу врачей или основную коммуникативную трудность при общении с пациентом можно сформулировать так: как говорить, если тебя совсем не слышат?
Ситуации, когда врача «не слышат», бывают очень разные, и может сложиться впечатление, что ничего общего между ними нет. Например, в одном случае семья «наезжает» на врача, ведет себя агрессивно, а в другом говорит: «Спасибо, нам ничего не нужно», и полностью закрывается от контакта, а в третьем – решает отказаться от традиционных способов лечения и прибегнуть к «чудодейственным» методам, о которых прочитали в интернете. Но на самом деле база у таких историй одна. Ключевой момент таких сложных ситуаций в общении врач-пациент-родственник – это ожидания, которые не оправдались.
Динара Гильфантинова на семинаре для медперсонала по психологическим аспектам паллиативной помощи, г.Пермь / Фонд «Дедморозим», dedmorozim.ru
Врач все объяснил, а к нему приступают с бесконечными вопросами: он ожидает, что все будет понятно, что ему как профессионалу доверятся, но нет – вопросы только множатся.
Врач сообщает плохие новости, он действует по алгоритму и ожидает такой же рациональной реакции. Но его начинают обвинять, грозят жалобами. То же самое касается, скажем, выбора «чудодейственного» лечения: пациент ожидает, что специалист его поймет. Когда обнаруживается, что понимания нет, возникает раздражение, обида, чувство вины, на которых конструктивное общение не построить.
Поэтому, следует исходить из понимания, что информация, которая не соответствует ожиданиям, требует времени для осознания. Это нормальная психологическая адаптаций любого человека — как пациента, так и самого специалиста, ведь оба находятся в процессе ожиданий друг от друга.
Ситуация № 1. Агрессия, жалобы, угрозы
Пациент или его родственник разговаривает с врачом на повышенных тонах, неконструктивно, угрожает нажаловаться вышестоящему начальству
Когда человек агрессивно себя ведет, грозит жалобами в различные инстанции, требует, кричит, у врача возникает желание побыстрее отделаться от такого посетителя: поскорее сделать так, как он хочет, не вступать в дискуссии.
Чтобы понять, что стоит за такой реакцией, нужно обратиться к стадиям горевания, предложенным доктором Элизабет Кюблер-Росс.
Обычно я говорю фразу, которая всех удивляет: если вы видите родственника, ведущего себя агрессивно, это, в некотором смысле, повод для радости. Почему? Потому что это свидетельствует о том, что человек уже прошел первую стадию — стадию отрицания. В стадии отрицания до него очень трудно достучаться: он не воспринимает никакую травмирующую, болезненную информацию, избегает ее, не хочет ничего слышать, видеть, занимает позицию «я в домике», может говорить: «Врачи ошиблись, у меня не может быть этого диагноза». Если он проходит эту стадию, следующая – стадия гнева. Это значит, что он хоть чуть-чуть, но допустил в свою жизнь мысль о том, что он или его родственник тяжело болен, что это реальность. Он зол, но за этим гневом – чувство бессилия и страх. И этот страх никак не связан с вашей некомпетентностью как специалиста: просто он принял пугающую реальность, ему страшно.
Навыки общения с пациентами10 советов для врачей при проведении консультаций
Когда вы так посмотрите на ситуацию, понимая механизм возникновения его бурных эмоций, вам совершенно не захочется включаться в перепалку, чтобы что-то доказать, защитить себя, обвинить его. Вы смотрите на него с другим чувством и другими глазами.
В такой ситуации можно сказать: «Сейчас действительно не просто слышать эту информацию, необходимо время; скажите, есть ли кто-то, с кем вы могли бы обсудить? Мы можем вернуться к этому разговору через 3 дня, будет ли у вас время подойти?». Главная рекомендация здесь: не принимать эмоции на свой счет.
Надо понимать, что вы как врач понимаете, что происходит, и не впервые сталкиваетесь с таким диагнозом. А пациент и его родные – впервые. И у них может возникнуть ощущение, что сам врач не справился, что-то недоделал, сделал не так. И их страх в форме агрессии выливается на медицинский персонал. Это нормально. Просто держите в голове, что такие люди сейчас, скорей всего, проходят стадию гнева, и им очень и очень страшно. Они невольно пытаются найти виноватых, в том числе, объяснить самим себе, почему все пошло не так. Понимая этот механизм, вы по-другому будете строить коммуникацию.
Хотя у наших сограждан нередко агрессия, жалобы – привычная форма общения с государством, с врачами и учителями, в частности, верный способ чего-либо добиться. Но и здесь надо помнить, что вы как медик не можете отвечать за действия и слова ваших пациентов и их родных. Вы не можете их перевоспитать, научить правилам хорошего поведения.
Также, если вы видите желание родственника найти виноватого и желание непременно наказать, то можно сказать так (в случае, когда человек гневается и кричит): «Здравствуйте. Меня зовут… Пройдемте, пожалуйста, в кабинет. Расскажите с самого начала, что именно произошло». Такое поведение позволит ему почувствовать искреннюю заинтересованность специалиста в прояснении ситуации, переключиться с эмоциональной реакции на рациональную — психоэмоциональное напряжение, таким образом, существенно снизится.
Вообще горевание может быть очень разным, на него могут накладываться различные социальные феномены, особенности восприятия. Даже агрессия может быть разной: кто-то тихо-мирно поговорит с врачом, а потом напишет жалобу на него, кто-то накричит и уйдет, без всякий последствий.
Мы не можем изменить реакцию человека, мы можем только правильно на нее ответить. Войти в контакт. Подойти с другим настроем.
Если человек, например, устраивает сцену в присутствии других людей, в коридоре, надо обязательно увести его в кабинет: «Пожалуйста, пройдите в кабинет. Я готова вас выслушать, давайте разберемся, чем вы недовольны». Если вы транслируете готовность включиться, понять, то увидите, что это успокаивает человека. Вопрос даже не в том, решите вы его ситуацию или нет, а в том, почувствует он, что его слышат, или нет. Чем больше вы будете углубляться в его вопрос, спрашивать, разъяснять, тем больше человек будет успокаиваться. Когда вы заинтересованы не в том, чтобы пациент поскорее от вас отстал, а в том, чтоб он был соучастником процесса, — он это обязательно почувствует.
Кратко: что делать?
Не принимать эмоциональную реакцию человека на свой счет. Осознать, что он, скорей всего, проходит стадию гнева, за которой стоит глубинно подавленный страх. Дать понять, что вы его слушаете.
Ситуация № 2: «Экспертное» мнение
Пациент или родственник занимает позицию «эксперта», он сам решил разобраться в ситуации, иногда вопреки мнению врача и здравому смыслу
В таком случае создается ощущение, что семья – сами себе эксперты, не принимающие в расчет никакое другое мнение. Например, родственник решает обратиться к не безопасным нетрадиционным методам лечения.
Photo: Annie Spratt / Unsplash
Такое поведение может вызвать желание врача переубедить любыми способами, открыть людям глаза на их заблуждения, приводя массу рациональных доводов. Однако это не работает. Специалисты часто удивляются: почему?! Я же все объяснил, разложил по полочкам!
Причина проста: в данный момент человек психологически не готов принять ситуацию такой, какая она есть. И это нормально. Если применять здесь стадии горевания по Кюблер-Росс, то речь идет, скорей всего, о стадии торга. Сначала семья не верит, что их родной человек неизлечимо болен, — стадия отрицания. Потом агрессивно на все реагирует, — стадия гнева. За ней следует обычно стадия торга: начинаются поиски альтернативного лечения, в том числе это может проявляться в недоверии к классической медицине. Человек может говорить, например: «Вы столько лечили его, и нет никакого толка, он умирает!». Если у него есть ресурсы – физические, психологические, материальные, административные, любые – он захочет сам найти решение. И будет готов смириться лишь тогда, когда ощутит собственное бессилие. Но на это нужно время. Сразу же смириться, принять, что твой близкий тяжело заболел и умрет – никто не способен.
Если перед вами «эксперт», ни в коем случае не следует стремиться эту «экспертность» разрушить. Ваши логические аргументы не будут восприняты, потому что дело здесь не в рациональном выборе, не в каких-то конкретных травах, отварах или диетах, а в надежде.
И выдвигая аргументы против найденного семьей «спасительного» решения или средства, в их глазах вы боретесь с их надеждой, за которую они цепляются из последних сил. Вы разубеждаете, а они еще больше будут держаться за найденное средство!
Поэтому здесь стратегия следующая: в первую очередь, попросить рассказать, откуда семья или сам пациент узнал о новом методе.
— Я на форуме прочитала: одна женщина рассказывала, что была больна, что на ней поставили крест, но она не сдалась, попробовала эту диету, и ей помогло.
— Хорошо, а что вы знаете об этом? Говорили ли об этом с нашими специалистами? В курсе ли они?
«Информация о диагнозе принадлежит, в первую очередь, пациенту»Британский врач Брюс Клеминсон — о праве пациента знать о неблагоприятном прогнозе вопреки желанию родственников, о подходящих вопросах, обстоятельствах и времени для сообщения плохих новостей
Идея не в том, чтобы притвориться, будто вы поддерживаете какую-то иррациональную идею, а в том, чтобы проявить интерес и уважение к человеку, к тому, что у него есть энергия что-то делать, искать, добиваться. Обязательно оказать ему поддержку. Можно сказать: «Очень важно, что вы включаетесь в процесс, для вашего близкого это очень ценно — он не остается один на один со своей болезнью. Давайте вместе обсудим ваши идеи». Когда вы выстраиваете диалог через доверие, не отнимая надежду, наводите «мосты», даете понять, что вам не все равно, вас могут услышать. В частности, именно так можно начать разговор о паллиативной помощи и ее возможностях. Постепенно выстраивая контакт.
Кратко: что делать?
Не пытаться переубедить или завалить человека рациональными доводами. Осознать, что человек находится в «стадии торга», и не отнимать у него надежду. Спокойно расспросить, проявить уважение к его активности, небезразличию. Главное: наладить контакт.
Ситуация № 3: Слишком много вопросов
Родственник или пациент постоянно требует встреч, разъяснений, задает очень много вопросов, сомневается, читает, спрашивает о прочитанном
Врачу может показаться, что его таким образом бесконечно перепроверяют, проявляют недоверие, ставят под сомнение его компетентность. Это ощущение не из приятных: будто тебя в чем-то подозревают, и ты все время в позиции оправдывающегося. Возникает внутренний протест: «Раз вы такие умные, и мне не доверяете, поезжайте в Москву куда-нибудь или в Израиль!». Чаще всего это вызывает раздражение и желание свети на нет контакты, больше не общаться. Это раздражает специалиста, потому что есть ощущение, что человек отнимает его время.
Кроме того, есть такой момент: если врач внутренне не чувствует твердости своей профессиональной позиции, здесь ему не отвертеться – его неуверенность попадает «в резонанс» с придирчивостью посетителя.
Если вы наблюдаете такое поведение у пациента или у его семьи, вы должны понимать, что таков их доминирующий стиль коммуникации: им важно четко, по пунктам разобраться, и только тогда они будут спокойны. Это очень характерно для рационального типа людей – тех, кто привык рационально мыслить, и на вопрос «Что ты чувствуешь?» отвечает «Я думаю, что…». Люди такого склада очень любят рисовать схемы, графики, таблицы, составлять списки – это дает им ощущение спокойствия, определенности, контроля. Они не верят на слово, очень ценят доказательства. Им недостаточно, что врач назначил лечение, они будут искать в интернете все о производителе лекарства, о протоколе. Когда получены ответы на все вопросы, внутренняя тревога таких людей уменьшается.
Вообще болезнь близкого человека всегда связана с потерей контроля над жизнью. И один из способов вернуть себе контроль – разобраться: что, как, почему.
Если я не могу разобраться в том, что происходит, у меня резко возрастает уровень тревоги. Это нормальная ситуация.
Кратко: что делать?
Не закрываться от общения. Отвечать на вопросы, объяснять, понимая, что таков стиль «информационного метаболизма» человека и что подробные объяснения снижают уровень его тревоги. В некотором смысле, через «задавание» множества вопросов человек проверяет, насколько он можем вам доверять.
Ситуация № 4: Нет вопросов, нет желания общаться
Пациент и его родственники не идут на контакт, говорят: «Мы все поняли, нам ничего не нужно», замыкаются в себе.
Это уход в себя, и с такой реакцией работать сложнее, чем с потоком вопросов.
Если вы видите подобную реакцию, ни в коем случае нельзя играть в такого «солнечного специалиста», доктора Ливси: «Ну давайте же с вами познакомимся!». Надо понимать, что сейчас человек переживает определенный этап своей жизни, и на этом этапе ему хочется закрыться от всех.
Photo: Jurien Huggins / Unsplash
Лучшая стратегия здесь – проявить уважение к желанию человека побыть в одиночестве. Надо дать ему понять, что вы видите его состояние, понимаете и уважаете его желание свести контакты к минимуму. Но в то же время он важен для вас. Как говорит Нюта Федермессер: «Держи дверь открытой». Другими словами, мы не навязываем свою помощь, но сообщаем, какие у нас есть ресурсы, чем мы можем помочь, и даем человеку самому выбрать, чем и когда воспользоваться. Но ни в коем случае не навязываемся и не вытаскиваем его насильно из этого состояния.
Допустим, семья вашего пациента говорит: «Все, нам помощь не нужна, спасибо!». И не звонит. Пациент прикреплен к вашему медицинскому учреждению, и вы должны знать, что с ним происходит. Вы обозначаете границы, говоря: «Я позвоню вам в конце следующей неделе, если вы не против, узнаю о вашем состоянии. Нашей команде это важно». Это и есть обозначение: я здесь.
Кратко: что делать?
Не навязывая свою помощь, дать понять, чем вы можете помочь, оставить свои контакты. По возможности иногда проверять, как дела у пациента.
Ситуация № 5. Не согласен!
Пациент или его родной человек заявляет, что он не согласен с протоколом лечения
Какова ваша реакция, какие слова уже висят на языке, готовые сорваться? «Не согласен? Ну и иди к другому лечись!».
Опять же, как и в ситуации с обилием вопросов, здесь нужно понимать, что это не личный выпад против вас как специалиста. Диагноз, названия процедур, план лечения – вы сталкиваетесь с этим каждый день, это ваш опыт, ваша профессия. В то время как любой ваш пациент находится в непривычной для него среде, пугающей, страшной. Он будет перепроверять, не доверять, сомневаться, иногда паниковать, искать в интернете что-то – и это нормально. Как говорится, ничего личного.
Вышла книга об алгоритмах коммуникации в онкологии и паллиативеКнига основана на стандартах, разработанных одной из крупнейших в мире лабораторий, исследующих эффективность коммуникаций при общении с онкологическими больными
В этом случае нужно, во-первых, поддержать человека, а не воспринимать его мнение в штыки. Можно сказать: «Это хорошо, что вы принимаете активное участие в процессе, интересуетесь, высказываете пожелания». Во-вторых, понять, с чем именно он не согласен, найти причину недовольства. Допустим, человек отказывается от очередного курса химиотерапии. Если вы расспросите его, может оказаться, то он не хочет, чтоб его семья увидела его «таким». Это психологическая проблема, с которой есть возможность работать.
На это можно ответить, например: «Если я правильно понимаю, дело не в отказе от лечения как такового, а в том, что вам сложно общаться с семьей, вы испытываете стыд, чувство вины». Цель – не прогнуть человека и заставить его пройти через медицинские манипуляции, цель – понять, что для него важно и почему.
Кратко: что делать?
Не принимать на свой счет. Поддержать человека, его желание активно участвовать в процессе лечения. Понять, с чем именно он не согласен и в чем причина: она может быть не связана, собственно, с манипуляциями, от которых пациент отказывается.
Ситуация № 6. Перенос на врача ответственности за решения
Родственник пациента или сам пациент просит врача самого принять важное решение, апеллируя к тому, что он сам ничего не знает, не понимает, не может ни на что решиться
Такое бывает, когда семья или сам пациент в силу большого эмоционального напряжения находятся в растерянности. Они могут говорить: «Я не знаю, как поступить», «Я ничего не понимаю», «Как же нам быть?». Происходит своего рода психологический регресс: при столкновении с травмирующими ситуациями, известиями людям бывает очень сложно адаптироваться, и они становятся словно бы ни к чему не способными, занимают позицию «ребенка», при этом желая видеть в медицинском специалисте – «родителя», который все решит за них. В какой-то момент специалист, сам того не понимания, принимает решение, которое не должен принимать. К тому же для него это проще, поскольку ускоряет процесс.
Позже те же люди могут прийти к врачу и обвинить его во всем: «Вы же нам сказали, что так будет лучше! А он все равно умер», «Вы же нам обещали!». Специалисту будет очень сложно восстановить свои личные границы.
Очень часто именно с такими родственниками поначалу удается установить хороший контакт: они очень доброжелательны, выполняют все рекомендации врача — ровно до наступления той или иной кризисной ситуации, требующей принятия решения. Например, неизлечимо больной ребенок ухудшается, и надо решить: оставлять ли его дома или переводить в реанимацию? Или – переводить взрослого человека с БАС на неинвазивную вентиляцию легких, которая продлит ему жизнь, но ухудшит ее качество, или нет?
В ситуации переноса ответственности на врача мы не осознаем, что другая сторона полноценна. Что решения, касающиеся жизни и здоровья человека, он должен принимать сам или, если это невозможно, такую ответственность на себя должны брать его ближайшие родственники — взрослые люди, способные принимать решения.
Если вы видите, что пациент или его родственники никак не могут решиться, стараются переложить на вас принятие сложного решения, обязательно постарайтесь включить их самих в процесс. Можно спросить: «Как вы смотрите на то, что мы обговорили? Есть ли у вас какие-то мысли на этот счет? Поделитесь, пожалуйста, они очень важны!».
Если есть время обдумать информацию, можно сказать: «Мне важна ваша точка зрения. Давайте возьмем небольшую паузу (это может быть день, а может и несколько часов, в зависимости от ситуации). Подумайте, посоветуйтесь с кем-то, чье мнение для вас важно. Если вам потребуется дополнительная информация, я вам подскажу. Но решение, конечно же, остается за вами». Таким образом вы постоянно возвращаете им ответственность.
Родственник пациента может сказать: «Я не знаю! Доктор, а что вы думаете? Я хочу сделать так, как вы скажете». Даже в этом случае не стоит брать на себя ответственность за чужое решение. Можно ответить: «Я понимаю, что вам важно мое мнение как специалиста. А какие у вас сейчас отношения с пациентом? Доверительные? Можете ли вы с ним обсудить это? Я могу вам подсказать только что будет сопутствовать тому или иному варианту, что вас может ожидать и какую помощь мы вам окажем в том и в другом случае. Я готов ответить на ваши вопросы». Или можно сказать: «Давайте я вам расскажу, как это обычно бывает, а вы сами выберете тот или иной вариант».
Задача врача – дать информацию. Решение все равно остается за семьей.
Кратко: что делать?
Постараться вовлечь родственников пациента в процесс, возвращать им ответственность за принятие решения. Быть готовым предоставить всю необходимую информацию. Если необходимо, дать время на обдумывание.
Важно
В любой ситуации надо настраиваться на работу с конкретным случаем. Важно понимать задачи коммуникации с каждым отдельным пациентом и его семьей. Для одного человека объем информации, который ему дает специалист, адекватен, он готов его воспринять. Он включен в процесс, задает вопросы: «А что это значит?», «А как проводилось это обследование?». Другой внутренне уже примирился с неизбежным, ему не так важно понимать суть процесса, ему важно понимать, сколько времени у него осталось. Поэтому каждый раз – задача персонализированная.
Материал подготовлен с использованием гранта Президента Российской Федерации, предоставленного Фондом президентских грантов.
Как правильно разговаривать с врачом? Инструкция «Медузы» и «Французской клиники»
- Главная
- О клинике
- Новости
- Как правильно разговаривать с врачом? Инструкция «Медузы» и «Французской клиники»
Каждый из нас хотя бы раз покидал кабинет врача в полной растерянности: ничего не понятно, времени не хватило, забыли рассказать о важной жалобе, хмурый врач назначил кучу лекарств. После консультации, на которой с первых минут все пошло не так, многим непросто снова доверить здоровье конкретному специалисту и врачам в целом. Компетентный и внимательный доктор — это больше, чем полдела, но пациент тоже в ответе за эффективное лечение. Вместе с медицинским директором «Французской клиники», урологом Фуадом Шакиром рассказываем, как вести себя на приеме, что спрашивать у врача и как понять, что пора обратиться за вторым мнением.
Подготовьтесь к приему
Качественно собрать анамнез (историю болезни) — задача доктора, но в интересах пациента облегчить ему это дело. Ваше домашнее задание перед приемом — четко определить причину обращения к врачу и описать все возникшие жалобы. Иногда пациентам советуют быть краткими и отмечать только ключевые симптомы, но для компетентного врача важна любая информация. Постарайтесь проследить, что именно, как и в каких случаях болит (для этого можно вести дневник). Вспомните историю возникновения симптомов и то, как состояние менялось в зависимости от разных факторов. Важно ориентироваться на собственные ощущения, но при этом ничего не додумывать: пусть информации будет меньше, зато она будет точной. Заранее составьте список вопросов врачу — это поможет не растеряться. В помощь вам основные вопросы, которые стоит задать до, во время и после приема. Если у вас есть результаты предыдущих исследований, возьмите их с собой.
Узнайте о порядке приема
Чтобы не случилось так, что вы не успели задать важные вопросы, а врач показался вам невнимательным, нужно заранее выяснить, сколько времени отведено пациенту. В государственных клиниках прием может длиться всего 10–15 минут, в частных — в среднем около 30 минут. Это подтверждает доктор Шакир: «Время приема в клинике устанавливается опытным путем, то есть определяется средняя продолжительность — у нас это 40 минут. Сколько времени понадобится именно вам, зависит от вашей ситуации. В нашей клинике иногда бывает и полтора-два часа, когда случай сложный». Соответственно, если приходится подождать приема, хоть вы и пришли вовремя, в хорошей клинике это значит, что перед вами такой же пациент, которому нужно получить ответы на все вопросы. Значит, и вас не будут торопить покинуть кабинет. Повторные приемы обычно занимают меньше времени, поскольку анамнез уже собран.
Не стесняйтесь задавать вопросы и описывать свои ощущения
Ответственность за собственное здоровье лежит в первую очередь на нас самих, потому важно принимать активное участие в лечении. Смело задавайте вопросы и всегда уточняйте, если что-то непонятно. Нужно узнать у врача о разных вариантах лечения и его этапах, а затем с помощью доктора выбрать оптимальный. Компетентный врач знает, что отвечать на вопросы и объяснять — часть его работы. Для такого врача важно в том числе понять отношение пациента к состоянию своего здоровья, потому не стесняйтесь делиться субъективными ощущениями. Не бойтесь показаться глупыми. Даже если ваш комментарий несущественен и скорее выражает опасение, чем жалобу (например: «Я боюсь потерять сознание»), выскажитесь — эта информация поможет врачу «правильно» вас успокоить.
Ничего не скрывайте
Мы приходим к врачам, рассчитывая на помощь, но сами усложняем им задачу, утаивая некоторые факты из жизни. Курение, употребление алкоголя или наркотиков, а также медикаментов или БАДов, побочные эффекты от них, нюансы половой жизни, различные заболевания, стрессовые факторы, эмоциональные состояния — все это пациенты часто скрывают или просто забывают рассказать врачу. Это может свести к нулю все попытки вас вылечить. Скрытных пациентов можно понять: хотя бы однажды столкнувшись с резким осуждением, особенно со стороны врача, человек вряд ли захочет делиться с ним неоднозначными фактами из жизни. Но важно найти специалиста, который будет вам не судьей, а союзником. Хороший врач найдет способ помочь при любых обстоятельствах.
Повремените с критикой
Нередко пациенты сталкиваются с халатным отношением врачей, неправильными диагнозами и лечением. После таких прецедентов нелегко решиться снова обратиться к врачу. Тем не менее, если уж пришли на прием, не стоит начинать разговор с недоверия. Найти правильный формат общения — это не только задача врача. Для начала не стоит подвергать сомнению все, что он назначает. «Не занимайтесь самолечением, — предупреждает Фуад Шакир. — Не корректируйте назначения врача на свое усмотрение: например, назначенные препараты могут работать в комплексе, а при отдельном приеме оказаться бесполезными и даже причинить вред». Критиковать врача, опираясь на информацию в Сети, тоже не вариант, но всегда можно преподнести сомнения в форме вопроса. Если же вам кажется, что врач все время спешит, отмахивается от вас и грубит, не терпите это и ищите другого специалиста.
Обратите внимание на компетентность врача
Это не вопрос интуиции — здесь есть объективные критерии. Важно, чтобы назначения врача совпадали с международными рекомендациями в соответствующей области и основывались на принципах доказательной медицины. В ней используются исключительно методы лечения и препараты, прошедшие клинические испытания, то есть те, чья эффективность научно доказана. Казалось бы, вся медицина должна быть доказательной, но врачи по всему миру все еще назначают гомеопатические препараты, метод Фолля или магнитотерапию — неэффективные, а потому опасные методы. Подробно и доступно о доказательной медицине можно прочесть здесь или здесь. Всем пациентам, владеющим английским языком, не помешает проверять назначенные медикаменты на хороших сайтах для пациентов и в статьях о соответствующих заболеваниях. Если препарата там нет, это повод задать врачу вопрос о целесообразности его применения.
Важно знать и то, каким должен быть правильный прием. Это не просто беседа. Доктор Шакир напоминает: «Консультация обязательно должна включать осмотр, а результатом консультации должен быть диагноз (хотя бы предварительный) и рекомендации: назначения исследований и консультаций — для уточнения диагноза; назначение лечения, если диагноз установлен; рекомендации по образу жизни, профилактическим обследованиям — если заболеваний нет». Бывает, что по результатам исследований в повторном приеме нет необходимости. Тогда рекомендации сообщаются пациенту по телефону или по электронной почте. Это совершенно нормально и не повод думать, что в клинике вам не уделяют внимание.
Мнение другого специалиста может быть ценно
Не стоит ставить под сомнение диагноз врача, если он признан в современной медицине. Но если у вас диагностируют несуществующие заболевания в виде вегетососудистой дистонии (ВСД) или дисбактериоза и назначают сомнительные препараты, стоит задать уточняющие вопросы и выяснить, что врач имеет в виду. Если он ставит вам диагноз «ВСД» и при этом советует проконсультироваться с психотерапевтом, он все делает правильно. Причины постановки ложных диагнозов часто административные. Например, неврологи не имеют права ставить диагноз «депрессия» и вынуждены описывать это как ВСД с депрессивным синдромом, но при этом назначают антидепрессант. Но если при том же диагнозе вам назначили сразу несколько препаратов без доказанной эффективности, стоит поискать второго экспертного мнения.
Консультация другого врача также поможет распознать гипердиагностику и гиперлечение. Самому это сделать крайне трудно: когда назначают несколько препаратов, пациентам часто кажется, что их залечивают, хотя на деле назначен необходимый минимум. Мнение специалиста того же профиля в другой клинике поможет развеять или подтвердить сомнения, но доктор Шакир не советует впадать в другую крайность и консультироваться у множества специалистов. Наверняка так вы получите разные мнения и, возможно, даже разные диагнозы, что усугубит растерянность. По словам доктора, при поиске второго врача могут помочь отзывы пациентов о конкретном специалисте.
Главное: если по каким-то причинам вы не нашли общий язык с врачом, не нужно терять доверие ко всем специалистам. Найти компетентного и внимательного, к сожалению, не так просто, но это возможно.
Источник meduza.io
Дмитрий Андреевич Красножон, хирург-онколог, реконструктивно-пластический хирург, кандидат медицинских наук и врач высшей категории, популярен у пациентов и пользователей НаПоправку: 117 отзывов с оценкой 4.9 балла из 5 возможных и неизменное лидерство в рейтинге докторов сервиса. Мы попросили его рассказать, как он общается с пациентами, относится к отзывам и чему учит ординаторов.
«Где я работаю…»
Я работаю в ГБУЗ «Ленинградский областной клинический онкологический диспансер», еще сотрудничаю с Клиникой высоких медицинских технологий, Клинической больницей РАН, а также Клиникой онкологических решений «ЛУЧ». В месяц амбулаторно принимаю около 150 пациентов по ОМС и около 100 человек в рамках платных услуг. Пациентов не так много, потому что моя основная деятельность – это хирургическое и лекарственное лечение в стационаре.
Чем я больше всего горжусь в работе? Тем, что сделал для родного учреждения: создал и развил реконструктивно-пластическое направление по лечению рака молочной железы (до 2003-2004 годов его в клинике не было), а также начал проводить в учреждении международные клинические исследования. С 2005 года клиника стала одним из лидеров в этом направлении в России, я лично был главным исследователем в 30+ проектах. Мы успешно прошли множество независимых аудитов, в том числе и FDA.
Еще горжусь тем, что за три года мне и моей команде удалось создать замкнутый цикл лечения пациентов с раком молочной железы (от диагностики до реконструкции молочной железы) в Клинике высоких медицинских технологий.
Об этих и других проектах Дмитрий Андреевич регулярно рассказывает на своем сайте.
«Доктор – это сыщик…»
Главное в общении с пациентами – это внимание. Но его нужно уметь проявлять. Оно начинается с незначительных «жестов»: спросить, как пациента зовут, и далее обращаться к нему по имени и отчеству, вдумчиво слушать и ни в коем случае не перебивать. Несколько лет назад я прочитал книгу Лари Кинга «Как разговаривать с кем угодно, когда угодно, где угодно». Эту книгу должен прочитать каждый студент медицинского вуза.
Доктор, как журналист или
сыщик, должен пробуждать в самом себе интерес к пациентам. Он должен ими
заинтересоваться. Только так можно получить информацию, необходимую для
правильного диагноза.
К сожалению, на приеме
онколога пациенты часто так напуганы, что не могут о себе рассказать, поэтому врач
должен воссоздать историю заболевания сам. Например, если пациенту предложить
некоторый сценарий, он перестает стесняться и смело дополняет его
обстоятельствами.
Отлично работают отвлеченные, но продуманные вопросы. Я нередко спрашиваю пожилых пациентов об огороде: что они выращивают на грядках, чем поливают, что хорошо растет. Это способ собрать анамнез и проверить, к примеру, насколько человек активен. Он позволяет мне как врачу глубже вникнуть в заболевание и принять правильные решения. Есть и бонус – так среди пациентов не останется «неинтересных», за диагнозом проступает личность.
«На консультации…»
Первым делом я представляюсь. Затем
– рассказываю, как пройдет консультация. Если пациент понимает план работы, то она проходит плодотворно.
Многие пациенты волнуются, не знают, с чего начать. Врач же, не обозначив
«формат переговоров», сбивается, нервничает, в итоге никто не получает
удовольствия от встречи.
Обычно я говорю, что задам
несколько вопросов, затем изучу результаты исследований и проведу осмотр. Уточняю,
что мне необходимо время, чтобы подумать, но после я обязательно выскажу свое
мнение. Потом мы обсудим ситуацию, я запишу данные в медицинскую документацию и
дам заключение. Иногда даю пациенту листок бумаги. Он записывает возникающие
вопросы, пока я работаю с документацией, затем мы еще раз все обсуждаем.
Существует масса приемов, которые
повышают эффективность консультации, например, повторение или инструкции.
Человеку в принципе сложно понять все и сразу, а на память пациента, которому
недавно сообщили неприятные новости, рассчитывать вообще нельзя. Задача врача –
помочь и донести важную информацию. Очень
давно я написал инструкцию по биопсии молочной железы, описал процедуру в мельчайших деталях.
Инструкцию приходится ежегодно обновлять, но вы даже не представляете, насколько
она упрощает работу.
Такие же памятки я написал для пациентов, которые готовятся к хирургическому или химиотерапевтическому лечению. В итоге, когда все инструкции были собраны, я издал книгу «Рак молочной железы. Ответы на вопросы». Она серьезно мне помогает, и в настоящее время готовится четвертое издание.
«Пациент должен уйти от врача
с…»
Пациент приходит на прием с проблемой, а
должен уйти с
решением. Часто врачи забывают не только дать решение, но даже обозначить проблему.
Вместо этого проводится «встряска»: «У вас рак, все плохо».
Доктор должен сформулировать задачи,
а затем дать пациенту рекомендации. Если случай «простой», нужно дать конкретные
указания. Если случай «сложный», надо разбить большую задачу на несколько маленьких.
Например, приходит пациент, я
вижу, что речь идет о раке молочной железы. Конечно, в лоб озвучивать такие
диагнозы нельзя, да и, наверное, неправильно с юридической точки зрения, если
нет гистологического подтверждения.
Поэтому большую задачу «излечение» делим на две поменьше: «диагностика» и «лечение». Затем диагностику дробим на более конкретные: УЗИ, биопсию, маммографию. И вместе с пациентом переходим от одной маленькой задачи к другой. Но чтобы успокоить пациента и ответить на все его вопросы, надо обязательно назначить промежуточные консультации на каждом этапе.
«Иногда врачи даже не
понимают, что унижают пациента…»
Пациента нельзя унижать. Звучит
несколько странно, но только для тех, кто не сталкивался с постсоветской медициной.
Большинство врачей не ругаются матом, не обращаются к пациенту на «ты» и не
ведут себя высокомерно, но, к сожалению, это все еще встречается.
Если прочитать отзывы на
НаПоправку, основные претензии к врачам – это хамство и равнодушие. Первое характерно для
врачей, окончивших
институт до 2000 года, второе – для тех, кто после. Почему это происходит? Когда
некоторые люди получают даже минимальную власть, проявляются их комплексы,
страхи и желание отыграться на слабом.
Чаще всего я вижу: врачи даже не понимают,
что унижают пациента. Унизить может даже брезгливая гримаса. Нередко такая
гримаса у доктора возникает, если он видит, что перед ним человек бедный или
пожилой. Да, пациент может вспотеть. Да, у него может быть запах пота – и что? Поставьте
себя на его место: встать в 3 утра, добраться за 5 часов из Лодейного поля до
Санкт-Петербурга на
прием – и не вспотеть? Нормальный человек в принципе, когда заходит в
онкологическое учреждение,
уже волнуется и потеет.
Я часто слышу от врачей слова: «бабка»,
«старый пердун», «цыганка», «дура», «сучка» и др. Я знаю даже одного доктора,
который на карточке пишет обозначения «с» и «д», а цифры 2 или 3 означает
степень. Это уже говорит о глубокой профессиональной деформации.
Но НаПоправку, другие агрегаторы и вообще интернет серьезно ограничивают врачей в выплескивании своих эмоций на пациента. Информация быстро становится публичной. На мой взгляд, это хорошо.
«Пациенты делятся на два
типа…»
Мне кажется, пациенты делятся
на два типа: «терпеливые» и «нетерпеливые». Как правило, «терпеливый» пациент прочитал
все о докторе в интернете и готов смириться с ожиданием. К сожалению, мои
приемы порой затягиваются: некоторым пациентам достаточно и 10 минут, а
некоторым и часа не хватает. Возникают накладки, но ничего плохого в этом не
вижу. Это особенность работы.
«Нетерпеливый» пациент ждет от врача быстрого решения. Но в медицине быстрые решения – не обязательно правильные. Нельзя работу доктора подогнать под формат Макдоналдса, где есть стандарты, и они четко выполняются во всем и всеми.
Но о каких стандартах может
идти речь, когда к вам пришел напуганный человек? Ему неуютно, страшно оказаться
в больнице, где лечатся
пациенты с диагнозом «рак». У него спрашиваешь:
«Что вас беспокоит?». Слышишь:
«Меня направили». Уточняешь: «Вам переливали чужую кровь?». Ответ: «Я донор».
Получить внятные ответы быстро почти невозможно, приходится подбирать ключик.
Лучший способ превратить «нетерпеливого» пациента в «терпеливого» – дать ему задание: заполнить анкету, изучить инструкцию, сходить взвеситься и измерить рост, разложить документы по порядку. Еще напряжение от ожидания снижает любая визуализация. Хорошо, если в клинике, как у нас, висит телевизор, где постоянно «крутится» полезная информация о врачах, клинике, методах диагностики и лечения.
«Если лечение прошло
нормально, доктора порекомендуют…»
Почему у меня много отзывов?
Секрета нет. Когда я начал сотрудничать с НаПоправку, количество отзывов
выросло. Каждый пациент, который пришел на прием, получает форму обратной связи
и может оставить комментарий.
Через сервис записывается примерно 50-60 пациентов в месяц – число отзывов быстро
растет.
Еще отзывы часто пишут
пациенты стационара. На сайте ГБУЗ «Ленинградский областной клинический онкологический
диспансер» есть огромный баннер, который ведет на страницу с рейтингом клиники
на НаПоправку. Люди с удовольствием оставляют мнения.
Если прием и лечение прошли для пациента комфортно, ему было приятно работать с лечащим врачом, он с высокой вероятностью напишет хороший отзыв. Когда пациент спрашивает, как меня отблагодарить, я смело отвечаю: «Напишите позитивный отзыв». Кстати, я предпочитаю именно такую форму благодарности, а не конфеты и коньяк. Мне кажется, у меня слишком большая коллекция этих продуктов. Как ни странно, пациенты тоже прекрасно воспринимают такой вариант благодарности.
Я не хочу какой-то особенной личной популярности, но на мой сайт приходит каждый день 2000 человек. Это небольшой город. Отзывы пациентов, излечившихся от рака, необходимы, чтобы вновь заболевшие знали, что рак – это не приговор. Излечение возможно и вероятно во многих случаях. Когда о своем выздоровлении пишут сами пациенты, то это мотивирует других бороться с болезнью.
Если лечение прошло нормально, то достаточно оставить пациенту телефон – вас будут рекомендовать. Но есть важный аспект: пациент должен записать ваш контакт в телефон. Визитками я давно не пользуюсь, они бесполезны. Люди обычно не переносят данные в телефон, надеясь на «бумажный носитель», а он быстро теряется.
Если вы врач и хотите, чтобы пользователи НаПоправку записывались к вам на прием, оставьте заявку. Наш менеджер с вами свяжется и ответит на все вопросы.
«Пациентов-экстремистов можно
определить, не открывая дверь кабинета…»
Когда человеку плохо, он может
вести себя негативно. Это объяснимо и ничего страшного в этом нет. С
пациентским экстремизмом я сталкивался. Но если есть опыт, а опыт приходит с
годами, то таких пациентов можно вычислить при первом общении и далее с ним уже
не работать. Согласно мировой статистике, таких пациентов не более 10%, по моей
статистике – примерно 1% или даже меньше. Их можно определить, не открывая
дверь в кабинет.
Есть еще «латентные
экстремисты». Они ведут себя адекватно, но при определенных обстоятельствах
становятся экстремистами. Зачастую винить в этом их нельзя. Если человек
переносит лечение тяжело, то из латентного экстремиста он превращается в
явного.
Например, пациенту проводится
химиотерапия, которая чаще всего ухудшает самочувствие, снижает аппетит, а
нередко меняет вкусовые ощущения. Человека постоянно тошнит, ему не нравится
еда, и, конечно, он пишет жалобу, что кухня в больнице ужасная. По большому счету он
прав. Для него еда действительно ужасная, хотя при этом она нормально приготовлена.
Большая ошибка врачей в подобной ситуации – провоцировать пациента, а не
пытаться объяснить ситуацию, назначить дополнительное лечение, одним словом
«сбавить обороты».
«Причину проблем нужно искать
в себе…»
Доктору профессионально расти помогает самоанализ. Ничего просто так не происходит: конфликты на пустом месте не возникают, пациенты не «донимают», а у врача не появляется злость. Надо искать причину в себе. Если вас раздражает «внезапный» пациент, значит, что-то вы сделали неправильно: не назначили дополнительную консультацию или не организовали собственную работу. Если раздражают пациенты с «телефонными вопросами», возникающими в воскресенье утром, то это тоже ваша недоработка: даете личный телефон. Обозначьте границы.
«Врач не должен быть голодным
и уставшим на работе…»
Нельзя быть голодным и
уставшим при работе с людьми. Если я голоден и устал, то прямо так и говорю: «Я
устал и голодный». В 100% случаев пациенты позволяют сделать паузу.
Единственный способ профилактики эмоционального выгорания – отдых и забота о
себе.
Еще не стоит «копировать» или «тиражировать» негативные эмоции. Часто среди коллег слышу рассуждения: «Вот, она такая, сякая». Ну какой смысл еще раз тиражировать негативные эмоции внутри собственного сознания? Тиражировать надо позитивную информацию. Вот вылечил пациента – похвали себя перед коллегами. Хотя у некоторых коллег это тоже вызывает раздражение, но это, кстати, один из симптомов профессионального выгорания.
«Публичность защищает доктора»
Публичность и личный бренд врача – это данность, характеристика времени и профессии. Бренд доктора формируется автоматически, хочет он этого или нет: информацию о докторе слишком легко найти в интернете. Но если врач пускает этот процесс на самотек, то последствия могут быть непредсказуемыми.
Прочитайте материал нашего блога о том, как доктору работать с личным брендом.
Публичность – это гарантия,
что пациенты вас найдут.
Ничего страшного в ней не вижу. Более того, это определенная защита от
необразованных руководителей. Год назад позвонил мне заместитель главного врача
одной клиники, где я работаю, и возмутился, что я провожу операции транссексуалам. Делал я их на
законных основаниях, по согласованию с непосредственным руководством уже
полтора года.
Но вдруг заместителю главного
врача показалось, что эти операции идут вразрез с религиозными догматами. В итоге, к
сожалению, я перестал делать их в этой клинике. Но как публичный человек могу легко заявить: руководитель, который
даже не понимает, что такое транссексуализм (код по международной классификации
болезней – F64), безграмотен. При других обстоятельствах бы не смог.
При этом личный бренд у врача никто отобрать не может. Современные клиники, особенно частные, нанимают сотрудников, имеющих хоть какую-то минимальную известность. Конечно, если врача устраивает работа в общелечебной сети, то можно брендом и не заниматься. Но думаю, что, если вы дочитали интервью до этого места, вы – активный человек, который хочет развиваться.
Читайте интервью врача и предпринимателя Анатолия Ивановича Недозимованого о том, как врачу открыть свою клинику и добиться успеха.
«У молодых врачей огромные
провалы в образовании»
К сожалению, у молодых врачей,
которые приходят ко мне учиться, огромные провалы и в общем образовании, и в
специальном. Заметил грустную тенденцию: провалы в образовании растут вместе с
необоснованной уверенностью в собственных силах. Они ждут наград и восхищения.
Дело доходит до абсурда: «Я пришел в клинику – дайте мне медаль».
Большинство ординаторов,
которых я вижу, «проиграли, не начав игру». У них нет мотивации. Возможно, я
строг. Но считаю неприемлемым, когда клинический ординатор не может запомнить
по имени и отчеству 16 пациентов, лежащих в моих палатах по 7-10 дней. Значит, диагнозы и прочую информацию он тоже
не сможет запомнить.
Обычно ординаторов я обучаю
так. Сначала учу формулировать собственные мысли и постоянно тренировать этот
навык. Затем требую научиться слепому, десятипальцевому методу печати и
заставляю тренировать мануальные навыки: вязать узлы, чертить круги на бумаге,
держать ножницы и иглодержатель. Потом обучение становится индивидуальным.
Почему важна десятипальцевая
печать? Когда заполняешь историю болезни, дополнительно анализируешь
информацию. К сожалению, большинство врачей не умеют быстро печатать на
клавиатуре – их мозг ничего не анализирует и занимается только поиском клавиш.
Кроме того, у новичка клавиатура вызывает раздражение. Но если работа вызывает
раздражение, она приносит плохие результаты.
Если давать глобальные советы, то, наверное, главный совет молодым врачам я сформулировал бы так: «Надо делать в два раза больше, чем от вас требуют». На современном языке это звучит: «Будьте проактивны». К сожалению, молодежь с трудом воспринимает такие советы. Многие считают, что все должно произойти чудодейственным, но естественным путем, нужно только присутствовать на работе. Это не так.
Бесплатно скачивайте книги НаПоправку:
Записать больше пациентов в сезон
Каналы трафика, о которых забывают клиники.
Записать больше пациентов на сайте
Чек-лист сайтов и посадочных страниц.
Маркетинг клиники на жителей района
Как сделать клинику самой узнаваемой в районе.